腰椎间盘突出症这个疾病有其自然病程,其发展转归因人而异,腰椎间盘突出症的治疗手段更是五花八门,骨科、脊柱科、神经外科、疼痛科、中医科的医生们都在治疗这个病,不同医生对这个疾病的认知不同,采取的治疗措施会不一样,手术指征也一直在争论不休,选择手术治疗时把握的尺度也不一样。面对众多的治疗手段和方法以及不同医生给出的不同建议,患者难免迷茫了。首先我们来看看腰椎间盘突出症这个疾病有的自然病程及其发展转归。大多数腰椎间盘突出症患者经过休息、对症治疗、理疗等保守治疗,即使遗留部分轻微症状,都能取得病情缓解的、对生活工作无影响的疗效。甚至临床观察到一些较大游离突出的椎间盘髓核能自行吸收消失,当然其疼痛症状也完全缓解。那么问题来了,到底什么样的情况需要手术治疗呢?脊柱科、疼痛科、神经外科、中医科的医生们有一些共识,手术指征大致如下:1.病史超过半年,保守治疗6周以上无效;2.疼痛剧烈严重影响工作生活者;3.出现了严重的肌肉力量下降,肌肉萎缩等;4.保守治疗虽有效,但反复发作且疼痛较重者;5.出现马尾综合症,大小便无力,不能控制;6.特殊类型的突出(所谓的极外侧突出:椎间孔区、椎间孔外型突出)。手术是确定要做了,随着微创手术的普及,现在多数病人会问,“我这个可不可以做微创手术?”首先我们来看看腰椎间盘突出症的手术方式有哪些。对于单纯的腰椎间盘突出症,在国外经典的手术方式是显微镜下椎间盘髓核摘除术(我们称之为MED),需要椎间盘镜显微外科设备。而在我们国家大多数医院没有这个设备,所以就采取小切口椎板间小开窗的术式摘除突出的髓核。但这2种术式需要全麻,小切口也有一定的创伤。最近20年来逐渐发展起更微创的手术方式,在我们国家也就有10年,最近几年迅猛发展,就是局麻下经皮穿刺脊柱内镜下椎间盘摘除术(PELD),其切口约7mm。另外的手术方式有通道下减压融合固定术,就是切几个小口,经肌间隙在通道下手术摘除突出的髓核,并植入椎间融合器,再经皮穿刺椎弓根螺钉固定,这种术式虽然有一定的微创,但内固定物相对较昂贵。多数脊柱外科医生较熟悉的手术方式是大开刀手术,传统的大切口减压融合固定术(附加打钉子和融合器植骨融合术),随着微创手术越来越普及,这种大开刀的手术方式已逐渐被淘汰。大部分的腰椎间盘突出症可以通过MED、小开窗、PELD单纯摘除椎间盘髓核获得满意疗效,而不需要做打钉子融合术。那么什么样的腰椎间盘突出症需要固定融合术(附加打钉子融合术)呢?那种合并腰椎不稳定、腰痛症状重于腿痛的、合并脊柱侧弯或前后突畸形的,通过单纯摘除椎间盘髓核手术可能会加重腰痛的,恐怕就需要固定融合了。通过MED、小开窗、PELD单纯摘除椎间盘髓核手术治疗的患者都要面对一个可能:突出复发,只是复发的时间不同。当然有许多不复发的。我们应该树立一个正确的疾病观,当术后突出复发了请不要怪罪于医生,因为MED、小开窗、PELD单纯摘除椎间盘髓核手术只是摘除了突出部分的髓核,神经压迫获得了解除,但大部分的髓核组织还保留着,包裹髓核组织的纤维环在我们活动时仍然有再破裂的可能。其实复发不可怕,复发了还可以再手术。我们有时候会有一个想法,要求医生来一个彻底的手术,保证不复发,但这么做会以牺牲腰椎活动度为代价,大部分患者术后遗留不同程度腰部僵硬酸痛不适,而且固定融合节段的临近节段可能加速退变,导致更复杂的病情。我们在国外学习微创技术时看到有患者微创术后多次复发多次再微创手术的,最多的一个病人做了6次,医生就是不给他做融合固定术。这种情况在国内恐怕很难见到,患者不理解,复发一次就不高兴了,再复发多次,医生就要挨打挨骂了,甚至医院都要被砸了。国情不同,对疾病及治疗的认识不同,理念不同,采取的治疗措施不同,患者对医生的依从也不同,诸多无奈,可见树立一个正确的疾病观有多么重要。
老年患者在生活中因为轻微伤如跌倒蹲坐于地、搬较轻衣物包裹、弯腰端水、用力咳嗽导致脊柱骨折,往往说明已患有重度骨质疏松,骨折部位疼痛较重,甚至翻身活动、咳嗽都会使疼痛加重,更不用说下地活动了,最佳治疗方案仍为微创椎体成形术。其理由可大致归纳如下:1、保守治疗长期卧床可能发生肺部感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症,疼痛影响食欲、睡眠,导致营养不良、精神状态差。受伤后1年内死亡率可能高达30%;2、保守治疗对脊柱无保护的活动可能导致神经损害或神经损害加重,骨折时无神经损伤或较轻,骨折加重导致神经损害或逐步加重;3、保守治疗很难保证2~3月内绝对卧床,下地行走或坐位、半坐位均可能加重骨折椎体进一步压缩,加重畸形,逐步加重,最终导致"罗锅"和腰背痛;4、无保护及无效保护的活动使椎体骨折长时间不愈合,导致长期腰痛,最后仍需手术治疗;5、微创椎体成形术能较快恢复生活自理能力,减轻痛苦及家人护理负担;6、微创椎体成形术阻断骨质疏松恶性循环,而保守治疗卧床将导致全身骨骼应力刺激减少,成骨减少,破骨细胞所造成的破坏不能得到修复。7、微创椎体成形术在局麻下完成,全身各器官系统干扰少,手术所需时间短,除极少数患者严重心肺功能衰竭不能耐受手术,绝大多数患者均能耐受手术。
腰椎间盘突出症在临床上很常见,然而与之相关的问题,比如治疗措施的选择,手术时机、手术适应证、手术方式等,有着较大争议,那么,到底哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗?手术方案应该如何选择?腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩、退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善。1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗?椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现。这并不是一种疾病。另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今:①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的 50%,或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等 4 项中的 2 项;⑤与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗?MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查,且具有无创性、多维度、无辐射的特点。因此,对诊断腰椎间盘突出症,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,首选 MRI 作为影像学检测的首选方法,而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。3. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗?与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。4. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出有必要吗?与药物治疗相比,经椎间孔 ESI 具有较好的效用比,而且在短期疼痛控制上有明显效果,可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症,ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异。5. 对于有症状的腰间盘突出患者,首选保守治疗吗?腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点,对于症状轻微的患者,手术或保守治疗可以获得较好的功能改善,保守治疗可避免患者手术风险。对于神经根性疼痛,并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍,经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合,症状持续时间超过 6 周者,手术比非手术疗效更好。需要注意的是,对于精神抑郁症的患者,手术治疗后功能预后效果较差较差。6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗?腰椎间盘突出症症状持续的时间越长,最终的治疗结果就越差,无论手术治疗还是非手术治疗都是如此,但与治疗前的病程长短无关。对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6 月 -1 年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。因此,患者还是骨科医生都应该认识到,腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入,无论手术还是非手术都是如此。7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗?对严格选择适应证的患者,椎间孔镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。除椎间孔镜之外,经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。另外,内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。但椎间孔镜手术的优势在于创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势。8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗?与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在 1 年内重返工作相比,仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术,但两者的差异并不明显,加之融合手术难度大,并发症多。融合手术的适应症为巨大椎间盘髓核脱出,摘除髓核后可能导致椎间不稳,或已经存在腰椎不稳。9. 髓核突出 - 纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗?有证据等级为Ⅰ级的研究证实,术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出 - 纤维环破口较小的患者疗效最好,复发率最低(1%),再手术率也最低(1%)。髓核突出 - 纤维环完整的患者疗效次之,复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出 - 纤维环破口很大的患者疗效较差,复发率 27% ,再手术率 21% ;而髓核没有破裂 - 纤维环完整的患者疗效最差。10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和 / 或芬太尼能改善患者术后疼痛吗?对于服用糖皮质激素和 / 芬太尼的患者,在术后短期可明显改善腰背痛痛,然而术后 1 年,患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。因此,不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或 、 和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。
北美脊柱外科学会:腰椎间盘突出症诊疗指南来源:丁香园-|+ 在文章开始之前,介绍一下证据等级和推荐等级分类,以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。 美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I 级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据; * II-1 级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据; * II-2 级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究 (最好是多中心研究) 的证据; * II-3 级证据:自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据; * III 级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准: * A 级推荐:良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为; * B 级推荐:至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为; * C 级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处,但获益与风险十分接近,无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为,除非存在某些个体性考虑; * D 级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为; * I 级推荐:该医疗行为缺少科学证据,或证据质量低下,或相互冲突,例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 (引自 @polluxchen战友相关帖子:循证医学证据级别和推荐等级) 为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗,北美脊柱外科学会(NASS)循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳,现将指南全文翻译如下,供各位骨科医生参考。定义及自然病史 问题 1:腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么? 椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。 工作组专家共识 问题 2:腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何? 因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究,工作组一致同意,大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善 工作组专家共识诊断及影像学 问题 3:何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病? 肌力,感觉,仰卧位直腿抬高试验,Lasegue 征,对侧 Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。 推荐等级:A 仰卧位直腿抬高试验,并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。 推荐等级:B 目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验,Bell 试验,过牵张试验,股神经牵拉试验,弓形试验(slump test,注 1),腰椎运动度,反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。 推荐等级:I(证据不足) 问题 4:诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么?何时需要应用上述方法? 目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者,MRI 检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行 MRI 检查存在禁忌,或者检测后无法判断结果,则推荐 CT 作为次选手段。 工作组专家共识 对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐无创的 MRI 作为影像学检测的首选方法。 推荐等级:A 对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐 CT,脊髓造影,或 CT 脊髓造影作为影像学检测的备选方案。 推荐等级:A 目前电神经检查(electrodiagnostic study)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛,但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为,诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片,电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。 工作组专家共识 躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫,但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。 推荐等级:B 肌电图,神经传导速度,F 波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H 反射波对诊断 S1 神经根病有帮助,但特异性不好。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。 推荐等级:I(证据不足)预后指标 问题 5:腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么? NASS 对此问题有出版过一篇指南类图书,题为:Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。药物或介入治疗 问题 6:药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色? 不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5- 羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。 推荐等级:I(证据不足) 问题 7:物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色? 目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗 / 结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级:I(证据不足) 在目前缺少确实证据的情况下,工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者,有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。 工作组专家共识 问题 8:脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色? 单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。 推荐等级:C 目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。 推荐等级:I(证据不足) 问题 9:牵引术(人工或机械牵引)在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色? 目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。 推荐等级:I(证据不足) 问题 10:增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要? 推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级:A 问题 11:ESIs 治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色? 推荐经椎间孔 ESI 作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。 推荐等级:A 椎板间 ESI 可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。 推荐等级:C 目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔 ESI 治疗腰椎间盘突出神经根病 12 月后的疗效。 推荐等级:I(证据不足) 问题 12:ESI 治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗? 目前无临床文献报道该问题。 问题 13:ESI 的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗? 目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。 推荐等级:I(证据不足) 问题 14:各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何? 目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级:I(证据不足) 内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。 推荐等级:C 内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量,并改善患者腰背部不适感。 推荐等级:B 自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。 推荐等级:C 目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压(Plasma disc decompression,基本等同射频消融)/ 髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔 ESIs。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级:I(证据不足) 问题 15:辅助治疗措施,如支具,电刺激,针灸,经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何? 目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。 推荐等级:I(证据不足) 问题 16:诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时,短期(小于 6 周)、中期(6 周至 2 年)或长期(大于 2 年)获得良好 / 好的功能预后的可能性是多少? 药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。 推荐等级:B 经椎间孔 ESIs 可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后 推荐等级:I(证据不足) 问题 17: 诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素(如年龄,症状时间,症状严重程度等)预测短期(小于 6 周)、中期(6 周至 2 年)或长期(大于 2 年)获得良好 / 好的功能预后的可能性? 患者年龄(小于 40 岁)和较短的临床症状持续时间(小于 3 月)和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。 证据等级:II 现有的研究证据表明经椎间孔 ESI 治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。 证据等级:II/III 现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。 证据等级:II/III 目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。 推荐等级:I(证据不足) 问题 18:药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何? 有研究认为经椎间孔 ESI 具有较好的效用比 [46.47]。手术治疗 问题 19:是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后良好? 推荐对腰椎间盘突出神经根病患者,若存在抑郁症,则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。 推荐等级:B 问题 20: ESI 或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用? 目前并没有关于该问题的相关研究。 问题 21:手术介入治疗的最佳时机是何时? 对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6 月 -1 年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。 推荐等级:I(证据不足) 问题 22:椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗? 有证据表明对症状严重,需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者,手术或药物 / 介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。 推荐等级:B 对严格选择适应症的患者,自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。 证据等级:II/III 目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。 推荐等级:I(证据不足) 问题 23:在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后? 目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。 推荐等级:I(证据不足) 问题 24:不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症? 当患者具有手术指征时,选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可,因两者再突出率不存在显著差异。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。 推荐等级:I(证据不足) 对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或 / 和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。 推荐等级:I(证据不足) 不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或 / 和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。 推荐等级:B 目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。 推荐等级:I(证据不足) 目前并没有明确的临床证据支持或反对 Oxiplex/SP gel or ADCON-L 在椎间盘切除术中的应用。 推荐等级:I(证据不足) 问题 25:手术治疗的短期(1-4 年)及长期(大于 4 年)功能预后情况? 对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。 推荐等级:B 减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是,对部分患者(23-28%)术后可能出现慢性背痛或腿痛。 证据等级:IV 问题 26:不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异? 目前并没有关于该问题的相关研究。脊柱手术治疗的价值 问题 27:手术治疗腰椎间盘突出神经根病的效用如何? 目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。 问题 28:不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益? 目前并没有关于该问题的相关研究。 问题 29:不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益 目前并没有关于该问题的相关研究。
北京大学首钢医院脊柱外科已开展脊柱微创手术--椎间孔镜技术目录椎间孔镜技术概述椎间孔镜技术治疗原理椎间孔镜入路位置椎间孔镜脊柱微创手术的适应人群椎间孔镜技术特点微创椎间孔镜技术VS传统手术编辑本段椎间孔镜技术概述 椎间孔镜与脊柱内窥镜类似,是一个配备有灯光的管子,它从病人身体侧方或者侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔,在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术,在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小:皮肤切口仅7mm,如同一个黄豆粒大小,出血不到20ml,术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。编辑本段椎间孔镜技术治疗原理 椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力,消除由于对神经压迫造成的疼痛,其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时,清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。编辑本段椎间孔镜入路位置 A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例,首选后外侧安全三角区入路。 B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。 C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者 D:适用于几乎所有类型椎间盘突出及部分骨性狭窄病例编辑本段椎间孔镜脊柱微创手术的适应人群 椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征,并须满足以下条件: 1.持续或反复发作根性疼痛; 2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术; 3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序,建议至少保守治疗4-6周,但如果出现神经症状进行性加重,则需要立即手术; 4.没有药物滥用及心理疾病史; 5.直腿抬高试验阳性,弯腰困难; 6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质,以及椎间孔骨质增生的情况,手术前要进行彻底的影像学检查,特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。编辑本段椎间孔镜技术特点椎间孔镜临床优势 椎间孔镜技术在局麻下经腰椎侧路途径,完成镜下椎间盘髓核摘除,即刻解除患者的痛苦。术后症状缓解如常人,三天内即可下地出院。 该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径,在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织,比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点,必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏,这通常要求立即进行脊柱融合。相反地,椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器,逐渐扩大椎间孔,完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状神经分支,解除患者软组织的疼痛。椎间孔镜与其他治疗比较 与髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比,椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。 而近年被广大认可的后路椎间盘镜技术(MED),虽然可应用于各类腰椎间盘突出症,但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同,都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗,肌肉韧带和骨质结构切除,因此其微创性有限。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小,出血更少,麻醉更简便,术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。编辑本段微创椎间孔镜技术VS传统手术 微创椎间孔镜技术 传统手术 创伤大小: 可视下操作,微创,仅为6mm 需打开椎板,暴漏才、髓核,伤口约6cm 手术时间: 较短 60——90分钟 手术时间相对较长 安全性: 更安全,视野清晰,可有效避免误操作的风险 易出现伤口粘连等,风险较大 手术有效率: 97.5%左右 94.6%左右 出血量: 极少 ,几乎无出血 90±20ml 疼痛度: 无痛 术后稍痛 镇痛药使用 局部麻醉,约10n 脊柱麻醉,约52n 卧床时间 1天左右 7——8天 住院时间 3-5天 17-24天 术后护理 较容易,1天后基本可自理 较复杂, 术后需伤口引流等,需6天后方可坐立 复发率 低于3%,几乎不复发 超过10%,较高 康复时间 较快,3-6周 平均6.5-20周欢迎患者前来咨询、就诊。010-57830509、57830513
经皮椎体成形术经皮椎体成形术,是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。目录历史和现状机理适应证和禁忌证图书信息内容简介图书目录历史和现状 经皮椎体成形术 经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。 椎体成形术作为一种开放手术用于增强椎弓根螺钉和充填肿瘤切除后遗留的缺损已有几十年的历史。该手术 是将骨组织或骨水泥注入椎体,从力学上增强其结构强度。对于某些病例,由于开放手术的风险太大,而使医患双方止步,因此出现了经皮椎体成形术(PVP)。经皮椎体成形术继承了椎体成形术的优点而无与开放手术有关的并发症。本手术1984年首先在法国Amiens大学医学放射科由Galibert和Deramond开展,经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯(polymethyl-methacrylate PMMA)成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者,开创了经皮椎体成形术的先河。法国里昂大学附属医院的神经放射科和神经外科医生使用一种略加改良的技术(18G)给7例患者椎体内注射骨水泥,其中2例为椎体血管瘤(vertebral hemangiomas VHs),1例是脊柱转移性肿瘤,4例患者有骨质疏松性椎体压缩性骨折。结果7例患者的近期疼痛缓解,良1例,优6例。1989年Kaemmerlen等报道采用该技术治疗椎体转移瘤,20例椎体转移瘤患者中有16例取得显著疗效,2例无效,有2例出现并发症,作者认为,疼痛性溶骨性椎体转移瘤不伴有椎弓根周围侵犯是经皮椎体成形术最佳的手术适应证之一。 1994年PVP(应用Deramond的方法)被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从那时开始,PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法。近年来经皮椎体成形术的应用逐渐推广,除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外,更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。随着肿瘤转移患者的生存时间延长,他们在生活质量和疾病的最后阶段能够活动的要求也随之提高。在脊柱转移瘤患者中,据报道PVP能够缓解疼痛并且在结构上加强被溶骨破坏的椎体,使得患者的痛苦减轻而且能够继续日常的负重活动。欧洲人的经验主要集中在治疗与肿瘤有关的疼痛(包括良性和恶性),而美国人的经验主要集中在治疗与骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛。 经皮椎体后凸成形术 经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是经皮椎体成形术的改良与发展,1999年美国Berkeley骨科医生Mark Reiley研制出一种可膨胀性扩骨球囊(KyphXTM ,Inflatable Bone Tamp),该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位,在椎体内部形成空间,这样可减小注入骨水泥时所需的推力,而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比,两者生物力学性质无区别,临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状,还可以明显恢复被压缩椎体的高度,增加椎体的刚度和强度,使脊柱的生理曲度得到恢复,并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能,提高患者的生活质量。 经皮椎体成形术和经皮球囊椎体后凸成形术目前在全世界范围内广泛开展。2002年,美国开展的经皮椎体成形术就有38000台,经皮后凸成形术有16000台,主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,报道的疼痛缓解率均超过90%,出现严重并发症少,它们良好的疗效和较高的安全性得到了广大医生和患者的认可。机理 (一)、增强椎体强度 Bo等对40例新鲜骨质疏松患者的椎体标本的生物力学测试显示:椎体压缩骨折后其轴向压缩强度和刚度分别为52743N、8411N/mm;而椎体内注入磷酸钙或PMMA后的测试结果显示:磷酸钙组分别为1063127N、15721N/mm,PMMA 组分别为1036100N、1568N/mm,CT检查显示椎体内骨水泥充盈良好,除椎体后部外,磷酸钙组85~95%充盈,PMMA组79~90%充盈。有研究表明,椎体内注射自固化磷酸钙骨水泥(Calcium Phosphate Cement, CPC)能显著恢复骨折椎体的力学性质,其恢复的程度与注入骨水泥的量有关,其强度最高可达到来正常情况下的2倍,而刚度可超过原来的15%左右;椎体骨折后经椎弓根 CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度,分别增加 16.67%(P<0.05)和11.05%(P<0.05)。 (二)、改变椎体稳定性 Mermelstein发现骨质疏松患者压缩骨折行椎体成形术后,其所在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低,其屈伸和侧弯顺应性分别降低23%和26%,但Kifune的研究则显示椎体压缩性骨折后,其屈伸、侧弯顺应性较骨折前均增加了34%。尸体标本的生物力学实验表明,经椎弓根向病椎内注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺钉的应力。Mermelstein发现爆裂性骨折椎弓根内固定、磷酸钙椎体成形术后,屈伸刚度增加40%,磷酸钙能显著增加前柱的稳定性,降低作用在椎弓根上的应力,最终使骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固定术后的稳定性得到增强。尽管各项研究结果有所不同,但均表明椎体成形术对椎体压缩骨折患者所在脊柱节段的稳定性产生明显的影响。 椎体成形术后椎体强度的增加以及刚性改变可能会出现另外一个问题,即上下椎间盘负荷增加(以上椎间盘更明显),易导致椎间盘退变或者邻近椎体的骨折。研究表明,椎体强度改变后,过高的刚度在一定程度上可引起脊柱应力场和位移场的重分布,但用CPC椎体强化后对邻近椎体的应力无明显影响,对邻近椎间盘的影响亦较小。 (三)、缓解脊柱疼痛 椎体微小的骨折及骨折线微动对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛,经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用,从这种意义上说,经皮椎体成形术是一种骨折修复技术,而不仅仅是对椎体的单纯填塞。几乎所有的临床结果都显示,不论是治疗骨质疏松性压缩骨折还是陈旧性胸腰椎骨折患者,疼痛的缓解率均高达90%以上,其原因目前尚无肯定的解释,可能在于:⑴椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定;⑵骨水泥承担了相当部分轴向应力,从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激;⑶椎体内感觉神经末梢被破坏。 由于PMMA有放热和毒性作用,可能损害骨内神经末梢,因此最初许多人认为PMMA椎体成形术后疼痛的缓解主要是最后一种因素在发生作用,但后来发现磷酸钙椎体成形术也能达到同样止痛效果,可见对神经末梢的损害作用并非唯一因素,以往认为的椎体骨质疏松楔形压缩致脊神经后支牵张引起疼痛的解释也不能排除。国内蒲波等发现骨质疏松大鼠的椎体、椎间盘及小关节均有脊神经后支纤维大量分布,认为这可能与不稳有关。 在椎体肿瘤方面,注入骨水泥后,其机械作用可使局部血流中断,其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果,甚至在某种意义上讲具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。适应证和禁忌证 适应症: 椎体肿瘤是经皮椎体成形术最早的使用对象,取得了很好的效果。其适用对象主要有: 椎体血管瘤 骨髓瘤 椎体原发及转移性恶性肿瘤 部分椎体良性肿瘤 椎体良性肿瘤的指征是良性肿瘤导致椎体骨折塌陷而引起疼痛,包括嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤等。椎体恶性肿瘤,主要是溶骨性的,通过椎体内注入PMMA除可获得稳定外,还可同时作肿瘤组织活检以明确诊断。 椎体血管瘤,经皮椎体成形术可增加椎体强度,并可止痛,栓塞瘤体;必要时再行后路椎板减压,而无须椎体切除,这样简化了手术。有报道椎体血管瘤术前行椎体成形术后再开放手术减压可大大减少出血量。Laredo等根据影像学表现将血管瘤分为侵袭性和潜在侵袭性两大类。血管瘤的主要影像学表现有椎体骨小梁呈不规则栅栏状,可涉及整个椎体及椎弓,病灶边缘可清晰或不清晰,可突破骨皮质并向硬膜外间隙扩展。CT及MRI可发现椎体周围伴有肿块。 椎体血管瘤根据临床和影像学表现又分为以下几组:⑴侵袭性征象阴性但有疼痛症状的血管瘤;⑵具有侵袭性征象的影像学表现而无临床症状的血管瘤;⑶既有侵袭性影像学征象又有临床症状的血管瘤;⑷具有侵袭性影像学特征并有脊髓神经压迫症状的血管瘤。第一组为PVP的选择性适应证,Deramond等报道90%的病例症状得以缓解,未发现血管瘤复发;第二组为PVP的最好适应证;第三组血管瘤应在椎体内注入无水酒精而不是骨水泥以硬化血管瘤并加强椎体负重能力,绝大多数患者神经症状逐渐消失,影像学随访可发现部分病例硬膜外肿物消失;第四组血管瘤PVP仅是辅助手段。在常规手术前一天行PVP病灶内注射N-丁基氰丙烯酸树脂使血管瘤栓塞,减少术中出血,使手术操作易于进行。 转移瘤和骨髓瘤是最常见的脊柱溶骨性恶性肿瘤,常使患者出现背部剧烈疼痛并丧失活动能力,治疗措施取决于受累椎体数量、部位、椎管内受累程度、有无神经症状、病人的一般情况、疼痛程度及活动受限的程度。目前广泛应用的放射治疗能够缓解90%以上病人的症状,但一般需在10~20天后才能显示效果,且不能维持椎体的稳定性,肿瘤仍可在放疗后的椎体复发。PVP应用于脊柱恶性肿瘤的最佳适应证是恶性肿瘤导致的局部剧烈疼痛,活动受限需要卧床休息,靠止痛药缓解症状,且无椎管内硬膜结构受侵;伴椎体压缩性骨折时,椎体至少保持正常高度1/3以上且椎体后部的皮质不必完好无损。由于椎体恶性肿瘤有发生压缩性骨折的倾向,即使患者无症状,PVP治疗仍是一个较好方法。据资料表明,80%以上的病人经PVP治疗后症状明显缓解,生活质量提高。应用PVP治疗椎体恶性肿瘤后可辅助放疗以巩固疗效,因为放疗并不影响骨水泥的物理、化学特性。 骨髓瘤常为多灶性而无法做到多节段切除融合。90%的病人在放射治疗开始后10~14天疼痛才缓解或消除,而且放疗削弱了骨重建能力,常于放疗后2~4月才开始重建,骨髓瘤的患者放疗后椎体易塌陷使神经受压的危险性增加。PVP能立即缓解疼痛,增加脊椎的强度和稳定性,同时纠正椎体塌陷导致的后凸畸形,大大提高了肿瘤病人的生活质量,有利于进一步的化疗和放疗。 绝对禁忌证: (1)未纠正的凝血障碍和出血体质; (2)对手术所需要的任何物品过敏。 相对禁忌证: (1) 根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛,由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起;(2)肿瘤扩展至硬膜外腔并引起明显的椎管压迫; (3)椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷(椎体高度不到原高度的1/3)时,椎体成形术操作困难; (4)成骨性肿瘤; (5)一次同时治疗3个或以上节段。 在美国,经皮椎体成形术和椎体后凸成形术更多应用于骨质疏松性椎体骨折患者。详述如下: 适应证: (1)疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折,经药物治疗无效; (2)与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折; (3)不稳定的压缩性骨折; (4)多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变; (5)慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变; (6)无神经症状的急性创伤性骨折。 绝对禁忌证: (1)无症状的稳定骨折; (2)药物治疗后明显改善的患者; (3)无急性骨折证据的患者行预防性治疗; (4)未纠正的凝血障碍和出血体质。 (5)目标椎体有骨髓炎; (6)对手术所需要的任何物品过敏。 相对禁忌症: (1)根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛,由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起; (2)骨折块的后退引起明显的椎管压迫; (3)严重的椎体塌陷; (4)无痛的稳定骨折且病程超过2年; (5)一次同时治疗3个或以上节段。北京大学首钢医院脊柱外科采用该技术已成功治疗70余例老年骨质疏松性脊椎压缩骨折及椎体转移性骨肿瘤。